Fatores de risco e marcadores precoces no diagnóstico da toxoplasmose congênita

Abstract

INTRODUÇÃO: No Brasil, cerca de 90% das crianças com toxoplasmose congênita (TC) nascem assintomáticas, porém 85% dessas crianças poderão desenvolver sinais e sintomas da doença tardiamente, incluindo graves sequelas. O diagnóstico precoce (intrauterino ou neonatal) é importante para instituição oportuna do tratamento e diminuição do risco de morbidades e sequelas. Atualmente, o diagnóstico da TC baseia-se principalmente em resultados de exames laboratoriais e acompanhamento clínico da criança. No entanto, alguns desses exames que poderiam ser decisivos para o diagnóstico da TC, tais como PCR, não estão disponíveis na prática clínica e os testes sorológicos disponíveis comercialmente nem sempre apresentam altas sensibilidade e especificidade. Alem disso, falhas frequentes no rastreamento sorológico da gestante durante o pré-natal omitem informação relevante para o diagnóstico da TC na criança. Adicionalmente, a confirmação diagnóstica a partir de acompanhamento clínico e laboratorial poderá ser, inaceitavelmente, tardio. Em consequência a fatos que acompanham o diagnóstico da TC, há demora frequente na instituição do tratamento específico ou o tratamento desnecessário de criança não infectada iniciado antes da confirmação diagnóstica. Dessa forma, torna-se importante que sejam identificados fatores associados ao risco transmissão vertical do T.gondii (incluindo características maternas, época provável da infecção na gestação, tratamento recebido durante o pré-natal, e perfil sorológico materno assim como identificar sinais clínicos precoces na criança (antes dos 3 meses de vida) que estejam associados com a confirmação diagnóstica da TC e que porventura possam auxiliar na tomada de decisão e manejo clínico da criança, precocemente. É bem descrito na literatura que a época da infecção materna em relação à gestação é importante fator de risco para a transmissão vertical do T.gondii. Porém, outros fatores de risco, incluindo o perfil sorológico materno, não são bem estudados, assim como são controversos, ainda, os achados referentes ao papel do tratamento pré-natal na prevenção da TC ou na redução de morbidade e sequelas. Além disso, não se encontram bem estabelecidos parâmetros que permitam prever a evolução da infecção pelo T.gondii em crianças sintomáticas ou assintomáticas. Porém, existe um número importante de estudos demonstrando os efeitos incapacitantes da infecção tanto nas formas sub-clínicas, quanto nas formas aparentes ao nascimento, Dessa forma os resultados do presente estudo, relativos à identificação de fatores maternos associados a TC e aos marcadores precoces (sinais clínicos e resultados laboratoriais presentes antes dos 3 meses de vida) úteis para o diagnóstico da TC, poderão auxiliar no manejo mais adequado do paciente (incluindo a investigação, diagnóstico e tratamento mais precoce da TC), tanto pelo pediatra geral quanto pelo especialista, assim como auxiliar na definição na definição de diretrizes para as políticas e programas em saúde pública, evitando os graves danos físicos, emocionais e financeiros causados pela doença. MÉTODOS: O desenho é de um estudo observacional, analítico, tipo coorte clínica histórico-concorrente, com o uso de dados secundários. Todas as crianças elegíveis identificadas no maior serviço de referência de infectologia pediátrica do Distrito Federal (Ambulatório de Infectologia Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul) , entre 1994 e 2009, foram acompanhadas até 1 ano de vida, a fim de identificar fatores de risco associados à probabilidade de confirmação do diagnóstico de toxoplasmose congênita (TC) e marcadores precoces (0-3 meses de vida) da infeção. O estudo compreende uma primeira etapa descritiva, sobre os dados demográficos, clínicos e laboratoriais maternos e da criança. A segunda etapa, analítica, avaliou associações para a identificação de fatores de risco para a ocorrência da TC, incluindo o perfil sorológico materno e a instituição do tratamento pré-natal, bem como o papel preditor dos marcadores precoces da doença na criança (clínicos e laboratoriais) para a presença do desfecho (toxoplasmose congênita). A etapa analítica foi apresentada sob a forma de dois artigos. RESULTADOS: A maior parte das gestantes (61,3%) não pôde ser classificada quanto à definição de caso devido à ausência ou incompletude de registros dos prontuários. Entre as gestantes consideradas casos confirmados de toxoplasmose aguda (n=19), o risco TC foi 6 vezes maior do que nos grupos de gestantes com suspeita da doença (prováveis e possíveis). Nenhum caso de TC foi identificado entre o grupo de mães classificadas como casos improváveis de toxoplasmose aguda. As crianças que não receberam tratamento (46,18% n=242/524) tiveram um risco quase 3 vezes maior de serem casos de TC que as crianças tratadas no pré-natal (OR= 2,77; IC 95%: 1,54 a 4,97; p=0,001). Porém, o tipo de tratamento pré-natal parece não ter relevância no risco de TC (OR= 0,19; IC95%: 0,02 a 1,51; p=0,115). O tratamento completo foi fator protetor para TC (OR=0,35; IC 95%: 0,19 a 0,65; p=0,001). Quanto aos marcadores precoces, crianças com os seguintes sinais clínicos tiveram maior probabilidade de confirmação de TC: calcificação intracraniana (OR=45,64; IC95%: 8,20 a 254,07; p<0,001), macrocrania (OR=15,52; IC95%: 2,10 a 114,36; p=0,007), hepatomegalia (OR=12,61; IC95%: 3,19 a 49,75; p<0,001), microcrania (OR=11,84; IC95%: 1,44 a 97,17; p=0,021), retinocoroidite (OR=7,77; IC95%: 3,26 a 18,51; p<0,001), estrabismo (OR=6,88; IC95%: 1,18 a 40,05; p=0,032) e Pequeno para Idade Gestacional (OR=4,35; IC95%: 1,67% a 1,33; p=0,003). Nenhum dos exames laboratoriais estudados foi associado significativamente à ocorrência de TC. CONCLUSÃO: A classificação de Lebech (modificada pelos autores) apresentou baixa capacidade para discriminar grupos de alto risco de TC, exceto no grupo de gestantes com infecção aguda confirmada. A impossibilidade de classificar 61,3% das gestantes e a parcela relevante de crianças que não receberam tratamento pré-natal, refletem a necessidade de melhoria da qualidade do pré-natal , com atendimento por profissionais capacitados ao manejo clínico adequado da toxoplasmose congênita e garantia de realização de exames laboratoriais e tratamento precoces. Alem disso, as associações identificadas entre sinais clínicos e a confirmação da TC no primeiro ano de vida podem auxiliar a tomada de decisão clínica e terapêutica precoces na população de estudo.