Abordagem sindrômica de doenças febris agudas : a experiência de uma unidade terciária de saúde do estado do Amazonas

Abstract

Grande parte dos sistemas de vigilância epidemiológica implantados consiste em modelos passivos de notificação de agravos. Todavia, os casos notificados são, em geral, aqueles clinicamente mais exuberantes e, conseqüentemente, mais graves, o que descaracteriza o processo de vigilância. A abordagem sindrômica surge, dentro deste contexto, com o objetivo de orientar a conduta clínica, diagnóstica e terapêutica, diante de doenças cujos sinais e sintomas parecem indistinguíveis a priori, e requerem o apoio de uma rede de laboratórios para o diagnóstico etiológico preciso. Em 1998, em Manaus (Amazonas), os países amazônicos, coordenados pela Organização Pan-Americana da Saúde, implantaram uma Rede de Vigilância de Doenças Emergentes da Amazônia, na qual a vigilância sindrômica seria uma das recomendações para o aprimoramento das ações de vigilância. Entretanto, apesar de ser uma estratégia bastante promissora para aplicação em saúde pública, a VS implica investimentos vultuosos e ainda requer estudos para avaliar sua real efetividade, equivalência ou superioridade em relação ao método convencional. Assim, o presente estudo, realizado em Manaus, teve por objetivo descrever e analisar os modelos de abordagem sindrômica para doenças febris agudas, implantados em uma unidade terciária de saúde – a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas - em três momentos epidemiológicos distintos (fases A, B e C), entre os anos 2001 e 2005. Fase A: A abordagem da síndrome febril hemorrágica aguda (VSFHA), durante a epidemia de dengue em 2001, possibilitou a organização dos serviços de saúde destinados à assistência dos pacientes com suspeita de dengue, a padronização da conduta médica e, conseqüentemente, a ausência de óbitos no centro de referência. Além disso, apresentou sensibilidade estimada de 100% para a captação dos casos potencialmente graves e permitiu a detecção precoce da febre hemorrágica e de formas atípicas de dengue. Fase B: A abordagem da síndrome febril ictérica e/ou hemorrágica aguda (VSFIHA), implantada entre os anos 2003 e 2005, em período sem a detecção de epidemias, proporcionou a redução do percentual de casos sem definição etiológica e a identificação do primeiro caso confirmado de hantavirose no Amazonas, representando um avanço no monitoramento de doenças emergentes nesta região. Porém, a ficha de notificação de SFIHA não foi útil para a detecção dos casos, apresentando baixa aceitabilidade entre os profissionais de saúde e, possivelmente, levando à sub-notificação. Fase C: A vigilância do dengue a partir da abordagem da síndrome febril aguda (VSFA), realizada no ano de 2005, em um período inter-epidêmico, pode ser um instrumento eficiente para o monitoramento de epidemias de dengue e da circulação de novos sorotipos virais. A apresentação clínica das infecções por dengue e malária foi muito semelhante na população estudada, o que confirma a importância da realização sistemática da pesquisa de plasmódio, pelo método da gota espessa de sangue, para todo paciente febril, na área tropical. Este trabalho contribui para o entendimento do papel da abordagem sindrômica nas ações de vigilância em saúde, e para o conhecimento das principais causas de doença febril aguda na Região Amazônica. _____________________________________________________________________________ ABSTRACT

Most ongoing disease surveillance systems are based on passive notification of disease occurrence. The reported cases are usually the most clinically significant or the most severe, depriving the process of true surveillance. In this context, the syndromic approach was developed to guide the management, diagnosis and specific treatment of diseases with clinically indistinguishable features which otherwise require laboratory capabilities to establish a precise diagnosis. In 1998, in Manaus (Amazonas state), several South American nations bordering the Amazon Basin created a Surveillance Network for Emerging Diseases in the Amazon Region, coordinated by the Pan-American Health Organization, and syndromic surveillance was one of the recommendations to improve surveillance activities. However, despite being a highly promising strategy for public health application, syndromic surveillance requires huge investments and still needs studies to validate its effectiveness, and determine equivalence or superiority to conventional surveillance methods. Therefore, the following study was conducted in Manaus to describe and analyze the models of syndromic surveillance for acute febrile diseases established in a tertiary healthcare center – the Tropical Medicine Foundation of Amazonas – in three different epidemiological circumstances (Phases A, B and C), between 2001 and 2005. Phase A: Acute hemorrhagic fever surveillance during a dengue epidemic in 2001 enabled organization of healthcare facilities for optimal patient assistance, as well as standardization of clinical management and consequentially absence of fatalities. The system showed a 100% sensitivity for identification of potentially severe cases with early recognition of dengue hemorrhagic fever and unusual presentations of dengue infection. Phase B: Surveillance for acute hemorrhagic and/or icteric febrile syndromes developed between 2003 and 2005, a period without epidemics, led to the reduction of laboratory unconfirmed cases and identification of the first human hantavirus infection in Amazonas state, thereby demonstrating improved monitoring for emerging diseases in this region. Conversely, the report form was useless for case detection and had a low acceptability among healthcare personnel, possibly leading to reduced reporting of cases. Phase C: Dengue surveillance through acute febrile syndrome surveillance, performed in 2005, in a period between dengue epidemics, can be an efficient tool for monitoring dengue outbreaks and circulation of new viral serotypes. The clinical picture of dengue and malaria infection was very similar in the study population, confirming the importance of systematically performing a thick blood smear for malaria in all febrile patients in a tropical area. This study clarifies the role of the syndromic surveillance approach in public health vigilance, and how it enhances recognition of the primary causes of acute febrile disease in the Amazon Basin.