Artrite reumatóide inicial : estudo de coorte para avaliação de marcadores sorológicos de atividade, determinantes prognósticos funcionais e radiográficos

Abstract

Introdução: A associação entre marcadores sorológicos e escores de questionários de qualidade de vida, como o Health Assessment Questionnaire (HAQ) e o Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey (SF – 36) com o desfecho da artrite reumatóide (AR) inicial é controversa. Objetivos: Avaliar prospectivamente uma coorte de pacientes com AR inicial (menos de 12 meses de sintomas), a fim de: 1) Caracterizar os aspectos demográficos, clínicos, sorológicos e radiográficos, além do padrão de respostas aos questionários de qualidade de vida HAQ e SF-36; 2) Determinar a possível associação entre marcadores sorológicos (fator reumatóide - FR, anticorpos anti-peptídeos citrulinados cíclicos -anti-CCP e anti-vimentina citrulinada -anti-Sa) com parâmetros de desfecho clínico, radiográfico e terapêutico; 3) Avaliar a correlação entre os escores do HAQ e SF-36, os marcadores sorológicos e desfechos da AR. Pacientes e métodos: Foram avaliados 65 pacientes com diagnóstico de AR inicial no momento do diagnóstico, 40 dos quais foram acompanhados por 3 anos, em uso de esquema terapêutico padronizado. Registrados dados demográficos, clínicos, DAS 28, realizadas sorologias (ELISA) para FR (IgM, IgG e IgA), anti-CCP (CCP2, CCP3 e CCP3.1) e anti-Sa, e aplicados os questionários HAQ e SF-36 na avaliação inicial, e aos 3, 6, 12, 18, 24 e 36 meses de acompanhamento. Radiografias de mãos e pés foram solicitadas na avaliação inicial, aos 12, 24 e 36 meses. Como desfechos de evolução da AR, considerou-se a ocorrência de erosões radiográficas, remissão (DAS 28<2,6) e a necessidade ou não de terapia biológica durante o acompanhamento. Comparações feitas através do teste t de Student, análise de regressão de efeitos mistos e análise de variância (nível de significância de 5%). Resultados: A idade média foi de 45 anos e predominou o sexo feminino (90%). A forma de apresentação aguda (76%) e poliarticular (69%) foi a mais frequente e nódulos reumatóides foram detectados em 15% dos pacientes. No momento do diagnóstico, FR foi observado em 50% dos casos (FR IgA – 42%, FR IgG – 30% e FR IgM – 50%), anti-CCP em 50% (não houve diferença entre CCP2, CCP3 e CCP3.1) e anti-Sa em 10%. Após 3 anos, não houve mudança na prevalência de FR e anti-CCP, mas a de anti-Sa aumentou para 17,5% (p=0,001). Erosões radiográficas foram detectadas em 42% e 70% dos pacientes, na avaliação inicial e após 3 anos (p<0,001). A porcentagem de pacientes em remissão, atividade de doença baixa, moderada e intensa, segundo o DAS 28, foi de 0%, 0%, 7,5% e 92,5% (avaliação inicial) e 22,5%, 7,5%, 32,5% e 37,5% (após 3 anos). A média do escore do HAQ inicial foi 1,89, com declínio progressivo até 0,77, no terceiro ano (p<0,0001). A maioria dos domínios do SF-36 apresentou significativa melhora durante os 3 anos de seguimento, com exceção de estado geral e vitalidade. Terapia biológica foi necessária em 22,5% dos pacientes. Nenhum dos autoanticorpos avaliados se associou à ocorrência de remissão. A positividade para FR IgM e anti-CCP (CCP2, 3 e 3.1), na avaliação inicial, foi fator de risco para ocorrência de erosão radiográfica. Os níveis médios de FR IgA e FR IgM e de anti-CCP (CCP2, 3 e 3.1) ao longo dos 3 anos foram maiores entre os pacientes que evoluíram com erosões radiográficas (p<0,05 para todos). Os níveis médios de FR IgA e anti-CCP 2 ao longo dos 3 anos foram mais elevados entre os pacientes que necessitaram de terapia biológica (p<0,05 para ambos). Os escores do HAQ e SF-36 não se associaram aos autoanticorpos ou aos desfechos avaliados. Conclusão: Nessa população de pacientes com AR inicial no momento do diagnóstico, observou-se intensa atividade de doença, elevada prevalência de erosões radiográficas e importante impacto na qualidade de vida. A pesquisa dos sorotipos FR IgA e FR IgG não aumentou a frequência de positividade do FR e, portanto, não contribuiu para o diagnóstico de AR. A pesquisa de anti-CCP pelas técnicas de terceira geração também não agregou informações ao anti-CCP2. Títulos mais elevados de FR e anti-CCP ao longo do tempo se associaram à ocorrência de erosões radiográficas e à necessidade de terapia biológica. A significativa elevação da porcentagem de positividade para anti-Sa durante os 3 anos de acompanhamento sugere que esse anticorpo possa ter implicações na fisiopatogenia da doença. Os questionários de qualidade de vida não foram úteis para predizer a evolução da doença. _______________________________________________________________________________ ABSTRACT

Introduction: The association between serological markers and scores of quality of life questionnaires such as the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey (SF - 36) with the outcome of the early rheumatoid arthritis (ERA) is controversial. Objectives: To prospectively evaluate a cohort of patients with ERA (less than 12 months of symptoms) in order to: 1) Describe the demographic, clinical, serological and radiographic aspects, and the pattern of responses to quality of life questionnaires HAQ and SF-36, 2) Determine the possible association between serological markers (rheumatoid factor - RF, anti-cyclic citrullinated peptide antibodies anti-CCP, and citrullinated anti-vimentin -anti-Sa) with parameters of clinical, radiographic and therapeutic outcome; 3) Evaluate the correlation between HAQ and SF-36 scores, serological markers and RA outcomes. Patients and methods: Sixty-five patients diagnosed with early RA at the time of diagnosis were evaluated, 40 of them were followed for 3 years, in use of standardized therapeutic treatment. Demographic and clinical data were recorded, DAS 28, as well as serology tests (ELISA) for RF (IgM, IgG and IgA), anti-CCP (CCP2, CCP3 and CCP3.1) and anti-Sa, with the application of HAQ and SF-36 questionnaires in the initial evaluation and at 3, 6, 12, 18, 24 and 36 months of follow-up. Hands and feet radiographs were requested in the initial evaluation, and at 12, 24 and 36 months of follow-up. As outcomes of the RA development, the occurrence of radiographic erosions, remission (DAS 28 <2.6) and the need or not for biological therapy during the follow-up period were considered. Comparisons were made through the Student t test, mixed-effects regression analysis and analysis of variance (significance level of 5%). Results: The mean age was 45 years and a female predominance was observed (90%). The acute form of presentation (76%) and polyarticular (69%) was the most frequent and rheumatoid nodules were detected in 15% of patients. At the time of diagnosis, RF was observed in 50% of cases (RF IgA - 42%, RF IgG - 30% and RF IgM - 50%), anti-CCP in 50% (no difference between CCP2, CCP3 and CCP3. 1) and anti-Sa in 10%. After 3 years, no change in the RF prevalence and anti-CCP was observed, but the anti-Sa increased to 17.5% (p = 0.001). Radiographic erosions were found in 42% and 70% of patients in the initial evaluation and after 3 years (p<0.001). The percentage of patients in remission, low, moderate and intense disease activity, according to the DAS28, was of 0%, 0%, 7.5% and 92.5% (initial evaluation) and 22.5%, 7.5 %, 32.5% and 37.5% (after 3 years). The average initial HAQ score was 1.89, with progressive decline up to 0.77 in the third year (p <0.0001). Most SF-36 domains showed significant improvement over the 3 years of follow-up, except for general state and vitality. Biological therapy was necessary in 22.5% of patients. None of the autoantibodies evaluated were associated with the occurrence of remission. The positivity for RF IgM and anti-CCP (CCP 2, 3 and 3.1) in the initial evaluation was a risk factor for the occurrence of radiographic erosion. The mean RF IgA, RF IgM and anti-CCP (CCP2, 3 and 3.1) levels along the 3 years were higher among patients who progressed with radiographic erosions (p <0.05 for all). The mean RF IgA and anti-CCP 2 levels along the 3 years were higher among patients who needed biological therapy (p <0.05 for both). The HAQ and SF-36 scores were not associated with autoantibodies or with the outcomes evaluated. Conclusion: This population of patients with early RA at the time of diagnosis showed intense disease activity, high prevalence of radiographic erosions and important impact on quality of life. The research on serotypes RF IgA and RF IgG did not increase the positivity frequency of RF and therefore did not contribute for the RA diagnosis. The research for anti-CCP through third- generation techniques did not aggregate information to the anti-CCP2 either. Higher titles of RF and anti-CCP over time were associated with the occurrence of radiographic erosions and the need for biological therapy. The significant increase in the positivity percentage for anti-Sa during the 3 years of follow-up suggests that this antibody may have implications in the pathophysiology of the disease. The quality of life questionnaires were not useful in predicting the evolution of the disease.