Avaliação da excitabilidade neuromuscular em pacientes criticamente enfermos

Abstract

Introdução: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um importante problema mundial de saúde pública. O avanço no tratamento dos pacientes com TCE tem aumentado a taxa de sobrevivência e assim, o número de indivíduos com sequelas funcionais. Ainda na unidade de terapia intensiva (UTI), estes pacientes desenvolvem significativa atrofia muscular. Não está claro se as alterações musculares nestes pacientes estão associadas, além do desuso, às disfunções eletrofisiológicas. A determinação dos limiares de excitabilidade como reobase, cronaxia e acomodação é fundamental podendo auxiliar no tratamento e assim melhorar os resultados. Desta forma, o comportamento eletrofisiológico neuromuscular de pacientes com TCE restritos ao leito precisa ser melhor documentado. Método: Foi realizado um estudo prospectivo observacional para avaliar o comportamento da excitabilidade neuromuscular e estrutura muscular (espessura e ecogenicidade) em pacientes com TCE submetidos à ventilação mecânica. Os pacientes foram avaliados nas primeiras 24 horas de VM e nos dias 3, 7 e 14. A excitabilidade neuromuscular foi determinada pela mensuração da reobase, cronaxia, acomodação, além do índice de acomodação. O índice de acomodação é calculado pela relação: acomodação/reobase. A presença de alterações na excitabilidade neuromuscular foi considerada na presença de cronaxia > 1000 μs e índice de acomodação < 2. A estrutura muscular foi avaliada por ultrassonografia modo B. Tibial anterior (TA), reto femoral (RF) e bíceps braquial (BB) foram os músculos analisados. Os pacientes foram acompanhados desde o primeiro dia de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) até o décimo quarto dia. Resultados: quarenta e nove pacientes foram admitidos e vinte e sete perdas foram contabilizadas no decorrer dos quatorze dias de seguimento (treze óbitos e quatorze altas). Ao final do estudo, vinte e dois pacientes foram analisados. A normalidade dos dados foi testada com o teste de Shapiro Wilk e as variáveis paramétricas foram descritas em média e desvio padrão (± DP). Variáveis não paramétricas foram apresentadas em mediana e IIQ. As diferenças nas cronaxias em cada músculo ao longo dos dias foram medidas pelo teste de Friedman ajustado para comparações múltiplas pelo teste de Dunn. Para avaliar as variáveis categóricas (presença ou não de disfunção na excitabilidade neuromuscular, determinado pela presença de cronaxia > 1000 μs e índice de acomodação < 2), foi utilizado o teste McNemar. Diferenças na espessura muscular e na ecogenicidade em cada musculo ao longo dos dias foram medidas pelo teste de analise de variância (ANOVA) de medidas repetidas ajustada para comparações múltiplas pelo teste post hoc de Tukey. A reobase mediana e intervalo interquartil ao longo dos dias foi de 6 (4-8) mA para TA, 16 (12-24) mA para RF e 5 (3-8) mA para o BB. Diferenças estatisticamente significativas na cronaxia foram detectadas apenas no TA quando se comparou a mediana do dia 1, 300 (200-700) μs vs. dia 14, 500 (250-2000 ) μs, p = 0,04. Não foi observada diferença no RF entre o dia 1, 200 (150-275) μs e dia 14, 250 (175-500) μs, p > 0,99. O BB apresentou resultados semelhantes a este ultimo músculo, 150 (70-200) μs e 150 (100-400) μs, para o dia 1 e o dia 14, respectivamente, p > 0,99. A acomodação mediana ao longo dos dias foi de 6 (1-11) mA para TA, 21 (8-34) mA para RF e 9 (2-16) mA para o BB. O acompanhamento da excitabilidade neuromuscular do dia 1 ao dia 14 mostrou um aumento na taxa absoluta de disfunção da excitabilidade para todos os músculos: 44% no TA; 29% no RF e 9% no BB. No entanto, este aumento só foi estatisticamente significativo no TA, p = 0,01. Todos os músculos apresentaram diminuição estatisticamente significativa na espessura quando comparados o dia 1 com o dia 14 (p<0,05). Entretanto, o TA foi o único músculo a apresentar aumento estatisticamente significativo na ecogenicidade entre o primeiro e décimo quarto dia (p = 0.01). Conclusão: Pacientes com TCE ventilados mecanicamente não só apresentam alterações na estrutura muscular ao longo da estadia na UTI, mas também, desenvolvem alterações na excitabilidade neuromuscular.