Estudo comparativo da resposta imunológica e clínica entre a Anfotericina B Lipossomal e o N-Metil Glucamina em pacientes com a forma localizada da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)

Abstract

A leishmaniose tegumentar americana é uma doença infecciosa, não contagiosa, de pele e mucosas, cujo agente etiológico é um protozoário do gênero Leishmania. Esta doença representa um importante problema de saúde pública, com mais de 12 milhões de pessoas acometidas no Mundo. Tem aumentado em incidência, sendo a prevalência no Brasil a mais alta em todo o Novo Mundo. Dentre as cinco regiões brasileiras, o Centro- Oeste figura como a terceira em incidência e a primeira em crescimento da doença. No Distrito Federal, os casos de leishmaniose têm aumentado nos últimos anos, havendo fortes indícios de autoctonia da doença. Apesar do N-metil glucamina já estar sendo usado na leishmaniose por mais de 60 anos e serem bem conhecidos seus efeitos hepato, nefro e cardiotóxicos, ele permanece como a primeira linha de tratamento para esta doença. Este estudo foi realizado com o objetivo de testar uma outra medicação, a anfotericina B lipossomal, num esquema terapêutico curto e com menor risco de toxicidade. Comparou-se a resposta clínica e imunológica, nos pacientes portadores de leishmaniose tegumentar americana, forma localizada, tratados com anfotericina B lipossomal, na dose de 1,5mg/kg/dia, por via endovenosa, durante 5 dias (grupo de estudo) com os pacientes tratados com N-metil glucamina, na dose de 20 mg SbV/kg/dia, por via endovenosa, durante 20 dias (grupo controle). Foram incluídos 35 pacientes sem tratamento prévio ou doenças como diabetes, hepato, nefro ou cardiopatias, alocados de forma randomizada para os dois grupos. Os dois grupos foram considerados homogêneos em relação aos aspectos epidemiológicos e clínicos. O diagnóstico foi confirmado pela positividade de dois ou mais exames parasitológicos e imunológicos em todos os pacientes. Identificou-se as espécies e subgêneros de Leishmania em vinte e uma amostras provenientes de pacientes, havendo predominância da Leishmania (Viannia) braziliensis. Quanto á resposta terapêutica, no grupo tratado com a anfotericina B lipossomal, a taxa de cura foi mais baixa (50%) do que a encontrada no grupo controle. Entretanto, a mesma induziu uma resposta clínica em cerca de 81% dos pacientes em até 90 dias após o tratamento. Além disto, no período de acompanhamento de um ano, nenhum dos pacientes curados com esta medicação apresentou recidiva, mostrando que a mesma é eficaz, mas foi usada, provavelmente, em dose baixa. Sendo segura, com baixa incidência de eventos adversos e alterações laboratoriais. Porém, são necessários estudos usando doses mais altas da anfotericina B lipossomal. Já no grupo tratado com N-metil glucamina, todos tiveram suas lesões cicatrizadas, mas a maioria apresentou eventos adversos e/ou alterações laboratoriais, demonstrando sua elevada toxicidade. Em relação à resposta imunológica, houve diminuição ou negativação dos títulos da imunofluorescência indireta após o tratamento nos dois grupos, indicando uma diminuição dos parasitos com as duas medicações, com conseqüente diminuição ou não produção de anticorpos. Por meio da imunohistoquímica, observou-se aumento do número de células T e macrófagos ativados, número inalterado de linfócitos B e diminuição dos parasitos nas lesões. Houve negativação dos parasitos com o N-metilglucamina em alguns casos, mas isto, não ocorreu com a anfotericina B lipossomal. Sugerindo que ambas as medicações induziram uma resposta no sentido da cicatrização, mas aparentemente o N-metil glucamina foi mais eficaz. Entretanto, mais estudos, com número maior de casos, são necessários para uma conclusão definitiva sobre a resposta clínica e imunológica induzida pela anfotericina B lipossomal em pacientes portadores de LTA forma cutânea localizada. ________________________________________________________________________________________ ABSTRACT

American Cutaneous Leishmaniasis is a non-contagious, infectious disease of skin and mucosa, whose aetiologic agent is a protozoa of the genus Leishmania. This disease represents an important public health problem, affecting more than 12 million people worldwide. It has increased in incidence, with the highest prevalence occurring in Brazil around the New World. The Center-West region, one of the five regions of Brazil, is the third in incidence and first in growing of the disease. Cases of Leishmaniasis have increased in the last years at Distrito Federal, with strong suspicion of autoctony of the disease. Despite of the usage of N-metil glucamine for Leishmaniasis for more than 60 years and its liver, nephron and cardiotoxicity has been already well known it still remains as the first line drug for the treatment of this disease. This study was performed with the aim at testing a new medication, Liposomal Amphotericin B, at a short therapeutic scheme with low risk of toxicity. The clinical and immunological response was compared in patients with a localized form of American Cutaneous Leishmaniasis treated with Liposomal Amphotericin B in a dose of 1,5 mg/kg/day by endovenous via for 5 days (study group) with those treated with N-metil glucamine in a dose of 20 mg SbV/mg/day by endovenous via for 20 days (control group). Thirty-five patients were included without previous treatment or diseases such as diabetes, liver, nephron or heart pathologies that were randomily assigned to the two groups. The two groups were considered homogeneous in relation to epidemiological and clinical features. The diagnosis was confirmed by positivity of two or more parasitological and immunological tests in all patients. It was identified species and subgenus of Leishmania in twenty-one samples from patients, with predominance of Leishmania (Viannia) braziliensis. As to therapeutic response, the rate of cure in the group treated with Liposomal Amphotericin B was lower (50%) than that one in the control group. However, it induced a clinical response in approximately 81% of the patients in 90 days after the treatment. Moreover, none of the patients who had cured presented recurrence in one year of following up, showing that this drug is effective, but it was used in a low dose. And, it showed to be safe due to low incidence of side effects and laboratorial alterations. But, studies using higher doses of Liposomal Amphotericin B are necessary. In the group treated with N-metil glucamine, all patients had their lesions healed, but the majority of them presented side effects and/or laboratorial alterations, demonstrating its high toxicity. In relation to immunological response, there was decreasing or negativation of titles of indirect immunofluorescency after treatment in the two groups, showing that there was a decreasing of parasites with both medications, with consequently decreasing or no production of antibodies. Through immunohystochemic test after treatment, it was observed that activated T cells and macrophages increased in number, but the number of B lymphocytes remained the same. Moreover, there was reduction of parasites in the lesions with negativation in a few cases treated with N-metil Glucamine but not with Liposomal Amphotericin B. Suggesting, that both medications caused a healing response but it seems that N-metil Glucamine was more effective. Moreover, other studies, with higher number of cases, are necessary to reach a definite conclusion about clinical and immunological response induced by Liposomal Amphotericin B in patients with localized cutaneous form of American Cutaneous Leishmaniasis.